Cancer de la vessie : les traitements

L’ablation de la vessie : la cystectomie

La cystectomie totale

Il s’agit du traitement de référence de toutes les tumeurs infiltrantes. Elle est aussi utilisée lorsqu’une tumeur superficielle récidive rapidement après la résection endoscopique ou après les instillations intra-vésicales. La cystectomie totale est réalisée sous anesthésie générale. La paroi abdominale est incisée. La première partie de l’opération consiste à retirer les ganglions lymphatiques voisins de la vessie : on appelle cette opération un curage ganglionnaire. Les ganglions sont analysés immédiatement afin de voir s’ils ont été envahis par des cellules tumorales. Si c’est le cas, l’intervention est parfois suspendue. Le patient sera alors orienté vers un traitement par chimiothérapie. Si aucune cellule cancéreuse n’est mise en évidence dans les ganglions, l’opération se poursuit. La vessie est retirée. La plupart du temps, d’autres organes voisins doivent aussi être enlevés : prostate et vésicules séminales chez l’homme, ovaires, utérus et une partie du vagin chez la femme. Si une atteinte tumorale de l’urètre est constatée, il est également retiré.

Les nouveaux circuits de dérivation

Le chirurgien doit ensuite créer un nouveau circuit de dérivation des urines en remplacement de la vessie. Trois alternatives sont possibles. Elles sont présentées et discutées avec le patient avant l’opération :

Une néo-vessie : la première consiste à créer une vessie artificielle (néo-vessie) à partir d’un segment d’intestin, qui est connecté aux uretères en amont et à l’urètre en aval. Cette opération, appelée entérocystoplastie, est l’option pri­vilégiée lorsque l’urètre n’a pas été retiré et lorsque l’anatomie ou l’âge du patient permettent d’envisager l’opération. En effet, elle permet d’obtenir une continence quasi-normale après quelques semaines de transition. À défaut, le chirurgien peut envisager l’une des deux autres options.

L’uretérostomie de Bricker : les urines sont évacuées par un orifice créé au niveau de l’abdomen. L’opération s’appelle uretérostomie de Bricker : elle consiste à faire confluer les deux uretères dans un morceau d’intestin. Celui-ci est accolé à l’abdomen par un orifice unique, la stomie. À la sortie de la stomie, l’urine est collectée dans une poche. Quand elle est envisageable, l’uretérostomie de Bricker est préférée à l’uretérostomie cutanée classique qui n’utilise pas de segment intermédiaire d’intestin et qui nécessite donc deux orifices pour faire aboucher chacun des deux uretères. La ou les stomies se situent généralement au niveau du bas ventre (sous le nombril), à droite et/ou à gauche selon le type de chirurgie pratiqué.

La dérivation uretéro-colique : la dernière solution est de dériver les urines dans les intestins : la dérivation uretéro-colique connecte les uretères au côlon. Les urines sont alors éva­cuées par l’anus. Cette alternative n’est possible que chez les sujets dont le sphincter de l’anus est suffisamment tonique pour retenir les urines. Si l’option choisie nécessite d’utiliser l’intestin, un régime sans résidu doit être suivi dans les jours précédant l’opération. Une préparation buvable est aussi prescrite au patient dans les heures précédant l’opération pour évacuer le contenu des intestins.

La durée totale de l’hospitalisation dans le cadre d’une cystectomie totale est d’une quinzaine de jours.

La cystectomie partielle est une alternative intéressante : effectivement, elle permet de retirer seulement la partie de la vessie portant la tumeur tandis que l’autre partie reste en place pour assurer les fonctions normales de la vessie. Mais en pratique cette option n’est possible que dans 5 % des tumeurs infiltrantes ; dans les autre cas, le risque de récidive est trop important.

Les suites immédiates de la cystectomie

La douleur est la principale conséquence de la cystectomie. Elle est traitée par des antalgiques dont la nature et les doses sont adaptées à l’intensité de la douleur ressentie. Dans les jours suivant l’intervention, le patient est nourri par une sonde qui passe par le nez pour apporter les éléments nutritifs directement dans l’estomac. Puis, l’alimentation normale est reprise petit à petit.

Enfin, deux fonctions de l’organisme sont immédiatement et durablement touchées par la cystectomie :

• La première est la miction. Le patient doit s’adapter à une nouvelle vie sans vessie : selon la dérivation des urines choisie, il doit apprendre à gérer sa stomie ou apprendre à maîtriser sa continence. Dans les temps qui suivent l’opération, il doit veiller à boire suffisamment d’eau pour limiter le risque d’infection urinaire. Après une entérocystoplastie ou une uretérostomie, il est aussi conseillé de privilégier l’eau alcaline (type Vichy) pour limiter l’acidité des intestins liées à la présence des urines. Du mucus blanchâtre sécrété par le segment d’intestin est souvent retrouvé dans les urines.

• La seconde est l’apparition de troubles sexuels. Chez l’homme, l’ablation de la prostate et des vésicules séminales, qui ont une fonction centrale dans la production du sperme, entraîne une disparition définitive de l’éjaculation. Dans certains cas, la lésion de certains nerfs lors de l’intervention implique des troubles de l’érection. Chez la femme, le retrait du vagin, des ovaires et/ou de l’utérus trouble la vie sexuelle et/ou induit une ménopause. Des solutions thérapeutiques peuvent être proposées pour y remédier.

Les traitements généraux : radiothérapie et chimiothérapie

La chimiothérapie est le traitement de référence des tumeurs vésicales qui ont métastasées. Elle utilise généralement plusieurs molécules admi­nistrées par voie intraveineuse. Ces associations de molécules, appelées protocoles, sont standardisées : dans le cancer de la vessie, on utilise souvent le protocole « MVAC » qui associe quatre médicaments – le méthotrexate, la vinblastine, l’adriamycine et le cisplatine – mais d’autres combinaisons peuvent être utilisées comme la bithérapie gemcitabine-cisplatine ou le VAC (vinblastine, adriamycine, cisplatine).

La chimiothérapie peut aussi être envisagée pour traiter des tumeurs infiltrantes non métastatiques, lorsque la cystectomie est contre-indiquée ou lorsque le patient refuse l’opération. Dans ce cas, la chimiothérapie est associée à la radiothérapie. On parle de radio-chimiothérapie concomitante. Ce protocole combine une irradiation locale modérée au niveau du bassin (rayons X, gamma, photons ou électrons) et des médicaments anticancéreux comme le cisplatine. L’utilisation de la radiothérapie seule n’est pas recommandée : elle est cependant utilisée lorsque la chimiothérapie est contre-indiquée. Elle permet principalement d’améliorer la qualité de vie des patients en réduisant la présence de sang dans les urines. Elle est aussi envisagée pour traiter les métastases que le cancer a formé à distance : l’irradiation réduit la taille des métastases et, par conséquent, les symptômes qui leur sont liés.

Les effets secondaires de la chimiothérapie

Chacune des molécules utilisées est responsable de plusieurs effets secon-daires qui lui sont spécifiques, mais les patients présentent rarement l’ensemble de ces évènements. Globalement, les principaux effets secondaires que rencontrent les patients traités par MVAC sont  la diminution du nombre de globules blancs dans le sang, qui peut augmenter le risque d’infection :

• l’apparition de lésions douloureuses dans la bouche, ou mucites ;
• les vomissements sévères.

Des traitements adaptés peuvent être proposés pour traiter chacune de ces manifestations, en fonction de leur sévérité. L’association gemcitabine-cisplatine semble provoquer moins d’effets secondaires que le protocole MVAC.

Les effets secondaires de la radiothérapie

La radiothérapie n’est pas douloureuse mais elle peut entraîner une gêne ou une douleur au niveau des zones irradiées. La peau peut y prendre l’aspect d’un coup de soleil, en devenant rouge et douloureuse. Le patient peut aussi être fatigué, avoir moins d’appétit, souffrir de nausées ou de diarrhées, présenter des douleurs abdominales. Toutes ces manifestations sont généralement transitoires et disparaissent quelques temps après la fin du traitement. Une cystite radique peut apparaître avec des saignements répétés.

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